דיאטה ים תיכונית

השפעת טיפול תזונתי בעזרת דיאטה ים תיכונית ושינוי בסיגנון חיים על פרופיל הליפידים בנסיוב

מאת ד"ר נסטור ליפובצקי

דיאטן קליני – מומחה להרזיה, תזונת ספורט ובריאות

פורסם ב"תזונה רפואית", ספטמבר 2000

הטיפול הדיאטטי מומלץ כטיפול ראשון ברמות כולסטרול גבוהות.

בעבודה הנוכחית נעשה ניסיון לבדוק את תוצאות הטיפול הדיאטטי המורכב מדיאטה ים תיכונית בשילוב עם שינוי בהרגלים, על 100 נחקרים ללא מחלות לב הסובלים מדיסליפידמיה.

ניתוח זה מדגיש את התפקיד המרכזי של טיפול תזונתי בטיפול בדיסליפידמיה.

הקדמה

בהמלצות האחרונות של ועדת המומחים לטיפול והערכה של רמות כולסטרול בנסיוב,ה-National Cholesterol Educational Program (NCEP) Expert Panel ,מומלץ הטיפול הדיאטטי, כטיפול ראשון ברמות כולסטרול גבוהות. טיפול תרופתי בשלב ראשוני שמור למטופלים בסיכון גבוה למחלת לב כלילית. כמו כן מומלץ על טיפול דיאטטי ולא תרופתי לגברים צעירים ונשים לפני גיל המעבר, שהינם בעלי רמות גבוהות של כולסטרול בליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (160 עד 220 מ"ג/ד"ל) ונמצאים בסיכון נמוך למחלת לב כלילית בעתיד הקרוב, וכן אצל בעלי רמות נמוכות של כולסטרול בליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (מתחת ל35- מ"ג/ד"ל), ואצל בעלי רמות גבוהות של תלת-גליצרידים.

הזמן המינימלי שמומלץ בדו"ח למיצוי הנסיון הדיאטטי הינו של ששה חודשים. לדיאטה שני שלבים:

"שלב 1":דיאטה של 8% עד 10% מסך הקלוריות משומן רווי, עד 30% מסך הקלוריות משומן כללי ועד 300 מ"ג כולסטרול ליום.

"שלב 2": דיאטה של פחות מ7%- מסך הקלוריות משומן רווי ומתחת ל200- מ"ג כולסטרול ליום (1).

הדיאטה "הים תיכונית" ידועה כצורת אכילה הקשורה באופן הפוך למחלת לב כלילית. בדיאטה זו המקור העיקרי של שומן הינו שומן חד בילתי רווי (שמן זית, אבוקדו, אגוזים ושקדים), והיא מאופיינת בנוסף, בפירות, ירקות, דגים, קיטניות, מוצרי חלב (יוגורט וגבינות לא שמנים), עד ארבע ביצים לשבוע וכמויות קטנות של בשר (2-5).

ניתוח זה נערך כדי לבדוק את השפעת הטיפול הדיאטטי בדיאטה ים תיכונית בשילוב עם שינוי סיגנון חיים (הגברת ההליכה לשלושים דקות עד שעה שלוש פעמים בשבוע לפחות, אכילה איטית, שתייה של 10 כוסות נוזלים ליום לפחות), על אוכלוסייה ישראלית ממוצעת הסובלת מדיסליפידמיה.

שיטות

במרפאה לטיפול תזונתי, אליה מופנים חולים בדיסליפידמיה על ידי הרופאים המטפלים, נבחרו באופן אקראי 100 כרטיסי טיפול של חולים אשר התקבלו לטיפול בין השנים 1992 עד 1995, ואשר ענו על הדרישות הבאות:

1. ללא טיפול תרופתי להורדת רמות הליפידים.

2. רישום מלא של מין, גיל, גובה, מצב משפחתי, עבודה ועישון. נלקח פרופיל ליפידים (סך כולסטרול, טריגליצרידים, כולסטרול בליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (CH-LDL), כולסטרול בליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (CH-HDL)) ומשקל, בתחילת הטיפול ופעם נוספת לאחר תקופת טיפול של שלושה חודשים עד חצי שנה.

חלק מהחולים עם דיסליפידמיות מתקבלים לטיפול עקב היפרכולסטרולמיה, חלק עקב היפרטריגליצרידמיה, ואחרים עקב רמות נמוכות שלHDL-CH . לפיכך ניבנו קבוצות לניתוח סטטיסטי בהתאם להפרעה.

א) 69 נחקרים בקבוצת כולסטרול גבוה: חולים שהתקבלו בשל ערכי כולסטרול כללי בנסיוב מעל 240 מ"ג/ד"ל.

ב) 55 נחקרים בקבוצת רמות כולסטרול נמוכות ב-HDL: חולים שהתקבלו בשל ערכי כולסטרול ב-HDL בנסיוב שווה או נמוך מ45- מ"ג/ד"ל.

ג) 38 נחקרים בקבוצת תלת-גליצרידים גבוהים: חולים שהתקבלו בשל ערכי תלת-גליצרידים מעל 200 מ"ג/ד"ל.

הנחיות תזונתיות: המטופלים קבלו הנחיות הכוללות הגברת הצריכה של שומן חד בלתי רווי (שמן זית, אבוקדו, אגוזים ושקדים) ובנוסף הגברת צריכת הפירות, ירקות, דגים, קטניות, מוצרי חלב (יוגורט וגבינות לא שמנים), דגים, עד ארבע ביצים לשבוע וכמויות קטנות של בשר עוף והודו.

ניתן 35 % שומן מסך כל האנרגיה, מהם 18 % MUFA, 10 % PUFA ו7- % SFA.

שינוי בסיגנון חיים: התרכז בהגברת הפעילות הגופנית (הליכה של שלושים דקות עד שעה שלוש פעמים בשבוע לפחות), שינוי בצורת האכילה (אכילה איטית, ארוחות סדירות), שתייה מרובה (10 כוסות נוזלים ליום לפחות).

שיטות סטטיסטיות

נבדקה התפלגות המשתנים הרציפים על ידי מבחן Kolmogorov-Smirnov ולפי Boxplot.

למשתנים מזווגים בעלי התפלגות נורמלית נעשה מבחן t test מזווג. כאשר משתנה נימצא לא מתפלג נורמלית נעשתה טרנספורמציה על ידי ביצוע ln(x) או 1/x. במקרה והטרנספורמציות לא גרמו לשיפור הנורמליות, נעשה למישתנים מזווגים מבחן Wilcoxon.

ההשוואה בין שלוש קבוצות נעשתה באמצעות ניתוח שונות חד כיווני במשתנים מתפלגים נורמלית, או על ידי מבחן לא פרמטרי Wallis-Kruskal במידה וגם אחרי טרנספורמציה לא חל שיפור במשתנה שלא מתנהג נורמלית. אם במבחן הלא פרמטרי התגלו הבדלים בין קבוצות, נעשו מבחני Mann-Whitney עם תיקון בונפרוני כדי לברר איזו קבוצה/ות שונה/ות.

כדי לבדוק אינטרקציה במקרה של מישתנים בלתי תלויים קטגוריאלים נעשה ניתוח שונות דו-כיווני.

לבדיקת קשר בין משתנים שלפחות אחד המשתנים הבלתי תלויים רציף, נעשתה רגרסיה ליניארית.

משתנים מבלבלים נוטרלו על ידי ניתוח שונות או רגרסיה.

להשוואה בין נקודות זמן נעשה מבחן Manova.

תוצאות

מאפייני קבוצת המחקר מוצגים בטבלה מס' 1. ממוצע גילאי הנחקרים היה 50 לגברים ו57- לנשים. גם גברים וגם נשים סבלו מהשמנת יתר (27=BMI), נמצאו 8% מעשנים.

בהסתכלות על כל הקבוצה (n=100) (טבלה מס' 2) נמצאו הבדלים מובהקים בין הערכים לפני ואחרי טיפול כפי שמוצג על ידי סטיית תקן ± ההפרש הממוצע. משקל- 3.34 ± -3.38 ק"ג (0.0001=P); -BMI1.16 ±-1.20 (0.0001=P); כולסטרול- 29.43 ± -31.31 מ"ג (0.0001=P); טריגליצרידים- 71.26 ±53.97 – מ"ג% (0.0001=P); LDL-CH – 30.96 ±-21.79 מ"ג % (0.00001=P). לא נמצא שינוי מובהק ב-HDL-CH- 8.5 ± 1.27 מ"ג % (0.69=P).

בקבוצות הטיפול לפי הבעיה הספציפית (טבלה מס' 3), נמצאו הבדלים מובהקים בין הערכים לפני ואחרי טיפול לרמות כולסטרול (בקבוצה עם רמות כולסטרול כללי בנסיוב מעל 240 מ"ג %), סטיית תקן ± ההפרש הממוצע =28.80 ± -38.49 מ"ג % (0.0001=P); טריגליצרידים (בקבוצה עם רמות טריגליצרידים בנסיוב מעל 200 מ"ג %),73.55 ± -111.47 מ"ג% (0.0001=P); LDL-CH (בקבוצה עם רמות כולסטרול כללי בנסיוב מעל 240 מ"ג %), 27.08 ± -31.62 מ"ג % (0.00001=P);, והעלייה הממוצעת ב-HDL-CH (בקבוצה עם רמות כולסטרול ב-HDL בנסיוב שווה או נמוך מ45- מ"ג %), 6.29 ± 4.09 מ"ג % (0.00001=P).

ציור מס'1 מציג את אחוז השינוי הממוצע בעקבות הטיפול בקבוצות הללו.

בקבוצת הכולסטרול הכללי הגבוה, כולסטרול ירד בממוצע 9.7% ± 13.4% ו-CH-LDL ירד בממוצע 13.1% ± 15.8%. בקבוצת הטריגליצרידים הגבוהים, טריגליצרידים ירדו בממוצע 21% ± 37.3%. בקבוצת ה-CH-HDL הנמוך, CH-HDL עלה בממוצע 20.4% ± 13.5% .

שינוי רמות כולסטרול בעקבות הטיפול לא היה שונה בין תת קבוצות החלוקה לפי מצב משפחתי (0.20=P).

נמצאה השפעה מובהקת של רמת הכולסטרול ההתחלתי (P=0.0001), גיל (P=0.0023), ושינוי ב-BMI (P=0.0031) על השינוי ברמת הכולסטרול, כפי שנבדק ברגרסיה לינארית.

הניבוי הטוב ביותר שהתקבל היה:Y= 81.38 – 0.54 a + 0.68 b + 8.05 c

Y = שינוי ברמת הכולסטרול

a = כולסטרול התחלתי

b = גיל

c = שינוי ב-BMI

זאת אומרת שרמת כולסטרול התחלתית גבוהה יותר, גיל צעיר יותר וירידה ב-BMI גדולה יותר ישפיעו באופן מובהק על הירידה ברמת הכולסטרול בנסיוב.

נוסחה זו מסבירה 41% מהשונות של השינוי ברמת כולסטרול בנסיוב.

נמצאה השפעה מובהקת של רמת הטריגליצרידים ההתחלתית (P=0.0001), שינוי ב-BMI (P=0.009), ומצב משפחתי גרוש (P=0.02),כאשר המישתנה התלוי ברגרסיה הליניארית היה שינוי ברמת הטריגליצרידים בנסיוב. הניבוי הטוב ביותר שהתקבל היה:

T= 165.97 – 0.89 d + 14.13 e – 45.13 f

T = שינוי ברמת הטריגליצרידים

d = רמת טריגליצרידים התחלתית

e = שינוי ב-BMI

f = מצב משפחתי גרוש

זאת אומרת שרמת טריגליצרידים התחלתית גבוהה יותר, ירידה ב-BMI גדולה יותר ומצב משפחתי גרוש, ישפיעו באופן מובהק על הירידה ברמת הטריגליצרידים בנסיוב.

נוסחה זו מסבירה 78% מהשונות של השינוי ברמת הטריגליצרידים בנסיוב.

נעשתה השוואה גם בין שתי נקודות זמן (רמות כולסטרול בהתחלה ורמות לאחר 3-6 חודשי טיפול) לפי מין. התוצאה הייתה מובהקת למין (0.017=P,) ולזמן (0.0001=P), אך לא נמצאה אינטרקציה ביניהם (0.912=P).

דיון:

ניתוח זה מדגיש את התפקיד המרכזי של טיפול תזונתי בטיפול בדיסליפידמיה.

התוצאות המובהקות שהתקבלו במבחנים המזווגים מוכיחות את החשיבות והיעילות של הטיפול הדיאטטי, שכן הוא תרם לשיפור רמות הכולסטרול, CH-LDL, טריגליצרידים ו-CH-HDL.

בגלל חשיבות הנתונים בשימוש הקליני יש להדגיש ש50% מהנחקרים בקבוצת הכולסטרול הגבוה הורידו בין 13% (חציון) ל33% את רמות הכולסטרול הכללי ובין 16% ל40% את רמות הCH- LDLבנסיוב, בקבוצת טריגליצרידים גבוהים הייתה ירידה של 41% ל72% ברמת הטריגליצרידים, ובקבוצת CH-HDL נמוך הייתה עליה של 12% ל76% ברמות הCH-HDL.

במחקרים קודמים דיאטה "שלב ראשון" הראתה ירידה ממוצעת של 2.6 עד 21 מ"ג לד"ל ברמת סך הכולסטרול וירידה של 3.5 עד 15 מ"ג לד"ל ברמת הכולסטרול בליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (6-9), כך שהמחקר הנוכחי מראה תוצאות הרבה יותר טובות באמצעות דיאטה ים תיכונית.

דיאטה "שלב 2" מראה ירידה ממוצעת של 16% ברמת הכולסטרול הכללי, ירידה של 18% ברמת הכולסטרול בליפופרוטאין בצפיפות נמוכה אך גם ירידה של 15% ברמת הכולסטרול בליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (10), במחקר הנוכחי התוצאות דומות לאלה שהושגו על ידי דיאטה "שלב 2", אך לא נמדדה ירידה בערכי CH-HDL. בקבוצת המטופלים בעלי CH-HDL נמוך הייתה אפילו עליה ברמתו. חשיבות CH -HDL למניעת מחלת לב כלילית ידועה (1) .

לא נימצא הבדל מובהק בשינוי ברמות כולסטרול בעקבות הטיפול הדיאטתי הנוכחי בין קבוצות מצב משפחתי, היינו מצפים להבדל בין נשואים לבין בודדים, שכן המסגרת הזוגית יכולה לסייע במילוי ההוראות התזונתיות. יתכן שהדבר נובע מן הקבוצות הקטנות שנוצרו לאחר החלוקה.

בניתוח הרגרסיה לניבוי השינוי בכולסטרול בעקבות הטיפול, לא מפתיע שכולסטרול בתחילת הטיפול מנבא את גודל השינוי, שכן הגיוני שככל שרמות כולסטרול יותר גבוהות, קיים סיכוי גבוה יותר לירידה ברמות בעקבות הטיפול. גם ידוע שירידה ב-BMI תורמת במקרים רבים לירידה ברמות הכולסטרול (11,12,13). לנתון שככל שהגיל מבוגר יותר הירידה בכולסטרול מתונה יותר, ניתן לתת פרשנויות שונות. למשל יתכן שככל שהגיל מבוגר יותר, קשה יותר לשנות הרגלי חיים, או שאדם יותר מבוגר כבר ניסה טיפולים שונים והטיפול הדיאטתי הנוכחי משפיע עליו פחות. יתכן שהניבוי שנימצא מסביר רק 41% מהשונות, מאחר שחלק גדול מהשינוי אמור להיות מוסבר על ידי השינוי התזונתי, שלא בא לידי ביטוי בנוסחה.

גם בניתוח הרגרסיה לניבוי השינוי ברמות טריגליצרידים בעקבות הטיפול הדיאטתי הנוכחי, לא מפתיע שרמות טריגליצרידים בתחילת הטיפול מנבאות את גודל השינוי. הגיוני שככל שרמת הטריגליצרידים יותר גבוהה, סיכויה לרדת בעקבות הטיפול גבוה יותר. כמו כן ירידה ב-BMI תורמת לירידה ברמות הטריגליצרידים (11). לפי התוצאות לאדם גרוש תהיה ירידה יותר בולטת מאשר קבוצות מצב משפחתי אחרות, ניתן להסביר זאת ברצון גדול יותר לשינוי הרזיה והורדת רמת השומנים באדם כזה בשל המצב החברתי המיוחד.

הירידה המובהקת ברמת הכולסטרול בעקבות הטיפול הדיאטטי לא הייתה מושפעת מהמין, כלומר הטיפול השפיע בצורה דומה על גברים ונשים.

מכל האמור ניתן להסיק שהטיפול התזונתי בעזרת דיאטה ים תיכונית משולבת בשינוי בהרגלים, מביא לשינוי מובהק ברמות הליפידים, אשר מוסבר בחלקו על ידי הירידה ב-BMI. הירידה ברמות הכולסטרול והטריגליצרידים גדולה יותר ככל שהערך ההתחלתי גבוה יותר, לכן יש מקום לנסות תחילה את הטיפול התזונתי במקרים של רמות שומנים גבוהות אך גבוליות לטיפול תרופתי.

תודתי לד"ר יעל וילה, סטטיסטיקאית בכירה, על הערותיה החשובות.

ביבליוגרפיה

1. Grundy MS, Bilheimer D, Chait A & al, Sumary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on the detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA, 1993; 269: 3015-3023.

2. De Lorgeril M, Salen P, Martin J et al, Effect of a mediterranean type of diet on the rate of cardiovascular complications in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 1996; 28: 1103-1108.

3. Trichopoulou A, Kouris-Blazos A, Wahlqvist ML & al, Diet and overall survival in elderly people. BMJ, 1995; 311: 1457-1460.

4. Willet WC, Sacks F, Trichopoulou A & al,Mediterranean diet piramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr; 1995, 61 (6 Suppl):1402S-1406S.

5. Ascherio A, Willet WC, New directions in dietary studies of coronary heart disease. J Nutr, 1995; 125 (3 Suppl): 647S-655S.

6. Denke MA, Individual responsiveness to a cholesterol lowering diet in postmenopausal women with moderate hypercholesterolemia. Arch Intern Med, 1994, 154: 1977-1982.

7. Denke MA, Grundy MS, Individual responses to a cholesterol lowering diet in 50 men with moderate hypercholesterolemia. Arch Intern Med, 1994; 154: 317-325.

8.Bae CY, Keenan JM, Wenz J & al, A clinical trial of the american heart association step one diet for treatment of hypercholesterolemia. J Fam Pract; 1991; 33: 249-254.

9. Davidson MH, Kong JC, Drennan KB & al, Efficacy of the national cholesterol education program step one diet. A randomized trial incorporating quick-service foods. Arch Intern Med, 1996; 156: 305-312.

10. Schaefer EJ, Lichtenstein AH, Lamon Fava S & al, Efficacy of the National Cholesterol Education Program step two diet in normolipidemic and hypercholesterolemic middle aged and elderly men and woman. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1995; 15: 1079-1085.

11. Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ & al, Relation of weight loss to changes in serum lipids and lipoproteins in obese women. Am J Clin Nutr, 1995; 62: 350-357.

12. Wadden TA, Stunkard AJ, Rich L & al, Obesity in black adolescent girls: a controlled clinical trial of treatment by diet, behavior modification, and parenteral support. Pediatrics, 1990; 85: 345-352.

13. Walberg JL, Ruiz VK, Tarlton SL & al, Exercise capacity and nitrogen loss during a high or low carbohydrate diet. Med Sci Sports Exerc, 1988; 20: 34-43.

 

טבלה 2: תוצאות מבחנים מזווגים לקבוצה המורחבת